人身安全保护令申请书模板（供参考）

申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

 

法定代理人/指定代理人：×××，……。

委托诉讼代理人：×××，……。

被申请人：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：……。

 

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)

 

请求事项：

1.禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属;

 

2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

 

3. 责令被申请人迁出申请人住所

 

……(写明保护申请人人身安全的措施)

 

事实和理由：

 

……(写明申请人与被申请人具有家庭关系或者共同生活的关系，申请人有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形以及其他事实和理由)。

  综上，为保障申请人的人身安全，现根据《中华人民共和国反家庭暴立法》相关规定，特向贵院提出以上申请，望依法审核核发。

 

此致

××××人民法院

  

申请人(签名或者盖章)

××××年××月××日 

 

申请人:***，女，****年**月**日生，*族，身份证号码：*****，住址：**********，电话：******。

 

被申请人:***，男，****年**月**日生，*族，身份证号码：*****,住址：*********,

电话:******。

 

申请事项:

 

请求人民法院依法签发人身安全保护令

 

1.禁止被申请人殴打、威胁申请人及申请人的亲属;

 

2.禁止被申请人骚扰、跟踪申请人及申请人的亲属。

 

事实与理由:

 

申请人诉被申请人离婚纠纷一案，已经为贵院受理。起诉前，被申请人多次殴打申请人。后，申请人和被申请人开始分居，现在，被申请人多次到申请人单位无辜吵闹。且晚上下班后，到申请人居住处纠缠，严重到影响到申请人及父母的正常生活。上次开庭后，被申请人依然我行我素，对于法院的警告不予理睬，继续发短信威胁及恐吓申请人。

 

(其他理由可以罗列*****)

 

申请人故依法向人民法院申请上述人身保护令。请依法审查批准!

 

此致

 

*******人民法院

 

申请人:

 

年  月  日

 

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